Menu
Menu
Fagartikel bragt i Tidskrift for Psykoterapi nr. 3 2021 om C-PTSD skrevet af:
cand.pæd.psych.aut Tove Mejdahl
Læs artiklen nedenfor eller download den som pdf her.
Fagartikel hos Dansk Psykolog Forening om C-PTSD skrevet af:
cand.pæd.psych.aut Tove Mejdahl, cand.pæd.psych.aut Jeanett Bonnichsen og cand.psych.aut Majken Skjølstrup.
Læs artiklen nedenfor eller download den som pdf her:
Krop og psyke hænger sammen i Den NeuroAffektive Model, NARM, som tilbyder traumatiserede klienter nyt håb og har vist sig effektiv i behandlingen af komplekse traumer, C-PTSD.
Af: Tove Mejdahl, specialist og supervisor i klinisk psykologi samt hovedlærer på NARM-uddannelsen.
Der er ingen mirakler at hente i behandlingen af klienter med komplekse traumer, C-PTSD. Men solid forskning viser, at terapi, der integrerer det kropslige og følelsesmæssige, gør det muligt at hjælpe klienter til at opleve livet på en anden måde uden overdreven skam, selvhad og konstant selvkritik og ikke mindst at give dem håb om, at det faktisk er muligt, at de kan få det anderledes.
Sådan en metode er den NeuroAffektive Relationelle Model, NARM, der er udviklet af D. Laurence Heller. Metoden er specielt designet til at adressere virkningerne af komplekse traumer, C-PTSD, herunder tilknytnings-, udviklingsmæssige-, relationelle- og kulturelle traumer.
C-PTSD har været forbundet med kroniske helbredsproblemer, herunder en række medicinske og psykiske lidelser. Det samme gælder gennemgribende sociale problemer, såsom børnemishandling og forsømmelse, teenagegraviditet, stofmisbrug og afhængighed, vold i hjemmet og i samfundet. Omfattende forskning, bl.a. ACEs Study (Adverse Childhood Experiences), understøtter efterhånden forståelsen af de vidtrækkende virkninger af komplekse traumer. Denne forskning har givet os en dybere forståelse for den langsigtede virkning af komplekse traumer både sundhedsmæssigt og socialt.
Det helt store problem er, at der er en stor kløft mellem, hvad den solide forskning viser og det, man rent faktisk stadig gør i praksis. Det dominerende er fortsat de kognitive behandlingsformer, hvor man med manualbaserede programmer forsøger at ændre de negative tankemønstre, som er et af hovedsymptomerne på traumatisering. Disse kognitive programmer er evidensbaserede, og der er da heller ingen tvivl om, at de kan virke godt for nogle af de, der har motivationen og styrken til at gennemføre dem. Men hvad der ikke er blevet talt så meget om, er det store frafald, som risikerer at efterlade traumatiserede klienter endnu mere desillusionerede og selvdestruktive, fordi de oftest vil bebrejde sig selv, at de ikke var i stand til at gennemføre programmerne. Et review over frafald og de, der ikke har effekt af den kognitivt baserede PTSD-behandling (Schottenbauer et al., 2008), finder, at det ikke er ualmindeligt med op til 50 procent frafald.
I 2018 var jeg til en stor traumekonference i Belfast. Når jeg lyttede til de mange indlæg fra verdens førende traumespecialister, som Bessel Van Der Kolk, Janine Fisher, Richard C Schwartz, Gabor Maté, Deb Dana m.fl., oplevede jeg udbredt enighed om, at de kropslige og følelsesmæssige processer må integreres i effektiv traumebearbejdning. Som Bessel Van der Kolk udtrykker det: ”Traumet påvirker hele den menneskelige organisme – krop, psyke og hjerne (…) derfor er det afgørende for traumebehandlingen, at hele organismen inddrages”, (Van der Kolk, 2019, s. 53). Gabor Maté ser helt grundlæggende traumatisering som fraspaltning fra os selv: “The essence of trauma is disconnection, so the real question is: How did we get seperated and how do we reconnect?”
VÆRDIER OG MENNESKESYN I NARM
NARM er en metode, der netop inddrager både krop, følelser og tanker i traumebehandlingen. Terapeutens fokus er på, hvad der spærrer for, at klienten kan føle sig forbundet og i kontakt her og nu. Om NARMs organiserende princip siger Laurence Heller: ”Alle mennesker bevæger sig spontant i retning af kontakt, sundhed og vitalitet. Uanset hvor meget vi har trukket os tilbage fra livet og har isoleret os, og uanset hvor store traumer vi har været udsat for, ligger der i os alle en dyb tilskyndelse til kontakt og heling, på samme måde som en plante helt af sig selv vokser i retning af lyset. Denne organiske bevægelse er omdrejningspunktet I NARMs tilgang til udviklingstraumer” (Heller&Lapierre, 2014, s. 36).
Laurence Heller har på et tidspunkt omtalt NARM som en trebenet skammel. Det ene ben er ”somatisk mindfulness”, hvor terapeuten er opmærksom på tilstandsskift i nervesystemet både hos terapeut og klient. Det andet ben er ”den psykodynamiske proces”, hvor terapeuten er opmærksom på overførings- og modoverføringsdynamikker, som de opstår her og nu i relationen. Det tredje ben er kendskabet til klienternes “overlevelsesstrategier” med deres iboende skam- og stolthedsbaserede identiteter.
Bag NARM ligger et humanistisk, eksistentialistisk menneskesyn. Ligeværdighed er afgørende i den terapeutiske relation, hvor terapeuten arbejder voksen til voksen med klienten i en undersøgende proces og sammen ser på, hvad der hos klienten spærrer for livsudfoldelsen her og nu.
Det, der i nogle terapeutiske retninger omtales som ”selv”, ser NARM som en tilstand, hvor det enkelte menneske føler sig levende, autentisk og fuldt til stede. I den tilstand er vi i kontakt med vores livskraft, som er tæt forbundet med sund aggression, kraft, selvhævdelse, separation/individuation, kamp/flugt, lidenskab og seksualitet. I den sunde aggression ligger der en protest og en kommunikation til vores omgivelser, om at vi har brug for, at vores behov bliver mødt.
Tidlig traumatisering vil få os til at forvrænge og fraspalte denne livskraft (se figuren nedenfor), og det medfører ofte omfattende begrænsninger i vores livsudfoldelse.
(Heller&Lapierre 2014, s.16).
Den forvrængede protest, mærkes hos barnet som intense følelser af vrede, der helt automatisk opleves som en trussel mod den livsvigtige tilknytning til de betydningsfulde voksne. Hvis manglen på afstemning mellem forældre og barn er kronisk, vil barnet efterhånden tilpasse sig og lukke helt ned for protester og vredesudbrud. De uopfyldte behov og følelser bliver bundet i nervesystemet og kommer til udtryk som fysisk anspændthed eller kollaps og stivnen.
Fraspaltning af vrede og protest bliver til en automatik, som også slår igennem i voksenlivet. Det gør det vanskeligt for klienten at passe på sig selv og sætte passende grænser overfor andre mennesker. Kernedilemmaet er, at vi for at beskytte vores (tidlige) tilknytningsrelation automatisk giver køb på vores autonomi og fraspalter vores sunde protest/aggression.
De fleste fysiologiske og psykologiske problemer kan dermed spores tilbage til et eller flere uopfyldte grundbehov i barndommen. De enkelte grundbehov afleder forskellige overlevelsesstrategier, der siden kommer til udtryk i forskellige typer adfærd. Livet igennem påvirker det vores selvværd, relationen til os selv, vores omgivelser og evnen til at adskille os sundt fra andre.
KERNEBEHOV OG AFLEDTE OVERLEVELSESSTRATEGIER
NARM opererer med fem udviklingsmæssige livstemaer eller kernebehov. Man kunne kalde dem universelle eller arketypiske temaer, som alle mennesker bliver præget og udfordret af gennem deres udvikling. Til hvert udviklingstema hører centrale ressourcer, der er afgørende for evnen til selvregulering og vores evne til at være i kontakt.
1. Kontakt. Vi hører til i verden. Vi er i kontakt med vores krop og følelser, og vi oplever os forbundne med os selv og andre.
Evnen til kontakt begynder i livmoderen, herefter kommer selve fødslen, som kan være en meget voldsom oplevelse, hvor specielt adskillelse mellem mor og barn kan sætte et voldsomt aftryk i barnets sårbare nervesystem. Det kan give en vanskelig start på livet, hvor den vigtige tilknytning mellem mor/far og barn bliver kraftigt udfordret. En voldsom start på livet kan betyde, at man udvikler kontakt-overlevelsesstrategien
2. Afstemning. Vi kan afstemme os med vores behov og følelser, og vi kan række ud efter og modtage fysisk og emotionel omsorg.
Denne periode varer, fra barnet er cirka to-tre måneder, og til det er cirka halvandet år. Her handler det om, at mor/far er i stand til at afstemme sig på en god måde med barnet. Bliver barnet i denne fase udsat for en traumatisk adskillelse f.eks. ved sygdom eller død, eller hvis forældrene ikke er i stand til at imødekomme barnets behov godt nok, udvikler barnet afstemnings-overlevelsesstrategien.
3. Tillid. Vi er i stand til at indgå i sund afhængighed og samhørighed.
Kimen til problemer med dette kernebehov opstår i to-fireårsalderen. I familier, hvor barnets afhængighed og tilknytningsbehov bliver angrebet, manipuleret med eller evt. brugt imod dem, vil barnet komme til at forbinde afhængighed med at blive udnyttet og dermed udvikle: tillids-overlevelsesstrategien.
4. Autonomi. Vi kan sætte passende grænser, sige nej og åbent udtrykke hvad vi har på hjerte uden skyld og frygt.
Kimen til problemer med dette kernebehov lægges i to-fireårsalderen. Hvis forældrene er ængstelige og overdrevent kontrollerende, eller hvis forældrene på narcissistisk vis opfatter barnet som en forlængelse af dem selv, vil man udvikle: autonomi-overlevelsesstrategien.
5. Kærlighed-seksualitet. Vores hjerte er åbent, og vi er i stand til at integrere et kærligt forhold med en vital seksualitet.
Der er to vigtige tidspunkter for udvikling af menneskers kærlighed-seksualitets behov: fire-seks år og 12-15 år. I familier med en rigid atmosfære, hvor den seksuelle opvågnen bliver vurderet og måske fordømt eller i familier, hvor kærlighed og ømhed ikke bliver åbent kommunikeret, samt hvor kærligheden måske er betinget af opførsel og fremtræden, vil man udvikle: Kærlighed-seksualitets-overlevelsesstrategien.
DEN TERAPEUTISKE PROCES
NARM adskiller sig fra andre terapiformer ved at have sit fokus i en samtidighed på kognition, emotion og krop. Det betyder, at terapeut og klient simultant arbejder både top down og bottom up, som det populært kaldes. Top down-tilgangen har erkendelser og følelser som det primære fokus. Bottom up-tilgangen fokuserer på kroppen, den oplevede fornemmelse og de instinktive reaktioner, som er medieret gennem hjernestammen mod højere niveauer af hjernens organisation.
Metaprocessen for NARM-metoden er opmærksom bevidsthed om sig selv i nuet. Klienten bliver inviteret ind i en grundlæggende proces, hvor de mønstre, der forhindrer klienten i at være autentisk til stede, bliver undersøgt. Udforskningen af de repeterende mønstre foregår på alle niveauer: kognitivt, emotionelt, sansemæssigt og fysiologisk.
I NARM involverer metaprocessen to aspekter af mindfulness:
Terapeuten anvender således en dobbelt bevidsthed, der er forankret i nuet. Herved understøttes klientens opmærksomhed på kognitive, emotionelle og fysiologiske mønstre, der begyndte i fortiden, men uden at man falder i den fælde, at fortiden bliver vigtigere end det nuværende. Klientens forbindelse med sig selv i nuet bliver gradvis styrket, selvansvarligheden vokser og klienten føler sig mindre som offer for sin barndom.
For NARM-terapeuter er den vigtigste terapeutiske tilgang at være nærværende og tilstede med en nysgerrig og åben indstilling.
Derudover bygger den kliniske og terapeutiske proces i NARM på fire søjler:
Første søjle – den terapeutiske kontrakt
Det er afgørende, at kontrakten mellem terapeut og klient er undersøgende. Både for at skabe en ligeværdig relation og for at sikre den nødvendige adskillelse mellem terapeut og klient.
Terapeutens naturlige første spørgsmål til klienten er ofte, hvad klienten ønsker at få ud af terapien. Mange klienter ønsker bare at få det bedre og at komme af med deres symptomer. Deres forventning er ofte, at hvis de fortæller deres historie, vil terapeuten kunne hjælpe dem. Men vi kan som terapeuter ikke redde vores klienter, og risikoen ved fra start at lytte til klientens traumehistorier er, at vi kommer til at etablere en magtrelation, hvor forventningen bliver, at vi som eksperten lytter og herefter finder tryllestaven frem og mirakuløst forløser klienten.
I NARM bruger terapeut og klient god tid på det indledende arbejde med at komme frem til en undersøgende kontrakt, hvilket i sig selv kan have en terapeutisk effekt. Terapeuten hjælper med at adskille klientens strategier fra de inderligste ønsker klienten har for sig selv. En klient siger f.eks.: ”Jeg ønsker at få nogle redskaber til at komme af med min angst”. Det er en strategi, og bag den ligger der et dybere ønske. En NARM-terapeut vil bestræbe sig på at komme frem til dette dybere ønske hos klienten, som f.eks. kan være at føle sig mere fri og glad i sit liv.
En undersøgende kontrakt kunne lyde: ”Jeg vil gerne sammen med dig være nysgerrig på, hvad der hindrer, at du kan føle dig fri og glad i dit liv”. For mange klienter er det vanskeligt fra begyndelsen at få de mere inderlige ønsker frem, hvilket i sig selv kan være et symptom på, hvor dårligt klienten har det. I sådanne tilfælde kan kontrakten i stedet lyde: ”Jeg vil gerne sammen med dig undersøge, hvad der driver din angsttilstand”.
På den måde udlignes magtrelationen, adskillelsen mellem klient og terapeut understreges og klientens selvagens understøttes.
Anden søjle – undersøgende spørgsmål
I NARM indtager vi en nysgerrig og ikke-vidende position. Terapeuten bestræber sig på at være fordomsfri, ikke-dømmende og afholder sig fra at give opgaver og gode råd. Som oftest vil vi bede klienten om at komme med et konkret eksempel på, hvordan de oplever, at deres vanskeligheder udfolder sig, fremfor at lade klienten udbrede sig om problemerne. Klienten fortæller f.eks., at hun har det svært med sin chef, fordi hun oplever sig talt ned til og kommanderet med. Terapeuten beder om et konkret eksempel og går sammen med klienten i detaljer med, hvad der faktisk sker.
For at understøtte klientens oplevelse af situationen, skal klienten helst fortælle i nutid, f.eks.: “Jeg kommer ind på chefens kontor. Han sidder der stor og mægtig bag sit skrivebord”. Hvis terapeuten oplever, at klienten begynder at skifte tilstand under fortællingen, afbryder terapeuten og siger f.eks.: ”Som du lige nu ser chefen sidde der bag sit skrivebord, hvad bliver du så opmærksom på?”. Klienten svarer måske: ”Mit hjerte slår hårdere, og mine håndflader bliver klamme”, og terapeuten spørger måske: “Er du opmærksom på, hvilke følelser du kommer i kontakt med lige nu hvor du ser din chef for dig?”. Klienten svarer måske, at hun føler angst. I NARM opfattes angst dog ikke som en følelse, men snarere som en tilstand, der dækker over stærkere følelser – oftest den fraspaltede vrede. Terapeuten presser ikke klienten til at mærke vreden, for erfaringen viser, at den kommer frem naturligt, når klienten føler sig tryg og sikker nok. I stedet spørger klienten måske: “Hvad kunne være skræmmende ved at mærke vreden mod din chef?”. Den assisterede opmærksomhed på kroppens reaktioner og nærværet i relationen mellem terapeut og klient giver klienten en ro til at fordybe sig og begynde at mærke følelser, der måske ikke så ofte får plads. Terapeuten anvender desuden ressourceorienterede teknikker, der arbejder med subtile skift i nervesystemet, og disse øger effektiviteten af terapien betydeligt. De forprogrammerede tendenser i klientens hjerne må nødvendigvis rokkes og hertil er arbejdet med relationer, følelser og nervesystem grundlæggende.
Tredje søjle – at styrke klientens selvagens
En klient, der mest er styret af sine overlevelsesstrategier, kommer ofte til at se verden med ”barnets øjne” og oplever dermed automatisk sig selv som offer for livets omstændigheder. Når man oplever sig selv som offer, mangler man aktørbevidsthed og evne til selvagens. Terapeuten understøtter klientens aktørbevidsthed ved at bringe opmærksomheden på, hvordan klienten i relationen til sig selv og andre fører fortidens fastlåste overbevisninger frem i nutiden.
Mange klienter kommer automatisk til at kritisere sig selv med indre og ydre dialog som: “Jeg dur ikke til noget, jeg er ikke noget værd, jeg gør alting forkert”. Terapeuten gør i nuet klienten opmærksom på, når det sker og spørger måske: “Hvad er det mon, der gør, at du omtaler dig selv på den måde lige nu?”.
Det er også meget almindeligt, at klienter har et mønster, hvor de kommer med forklaringer efter et udsagn. det kunne for eksempel blive til følgende dialog: Terapeut ”Hvorfor er det vigtigt for dig at forklare mig dette lige nu?”. Klient: ”Fordi jeg gerne vil have, at du forstår”. Terapeut: ”Jeg har ikke noget problem med at forstå, men måske har du på et tidspunkt lært, at du var nødt til at forklare dig for at blive forstået?”
Klienten vil ofte være tilbøjelig til at anvende generaliseringer i sin omtale af andre, som f.eks.: “Han er altid så sur, hun får mig altid til at føle mig skyldig, de gider ikke rydde op efter sig. Her vil terapeuten som hovedregel hjælpe til en adskillelse ved at sige: “Så din oplevelse er at…, du føler altså…, når du oplever…”. Dette for at hjælpe klienten til at se, at der er forskel på, hvad klienten oplever og hvad, der egentlig er fakta.
Aktørbevidsthed handler om at forstå, at det er ikke hvad der sker med os, der er udgør problemet. Det er hvad, vi gørmed det, der sker os, som giver problemer. Som Laurence Heller ofte har udtalt under træning i metoden: ”There is no such thing as reality, only perception”.
Fjerde søjle – at reflektere skift i tilstand
I terapien er terapeuten hele tiden opmærksom på de skift, der sker i nervesystemet, og på hvordan klienten bevæger sig ind og ud af kontakt. Terapeuten understøtter klientens organiske proces ved at reflektere, når terapeuten observerer, at klienten føler sig mere forbundet med sig selv og er mere til stede i en voksen tilstand. Terapeuten hjælper klienten til at ankre oplevelsen ved f.eks. at sige: “Jeg lagde mærke til, at du begyndte at trække vejret dybere og at skuldrene faldt ned. Hvad er du opmærksom på?”.
Når klienten selv oplever at hvile mere i en voksentilstand, kan klienten begynde at se verden fra et helt andet perspektiv. Fra den voksne tilstand omfatter man sig selv med større medfølelse og forståelse, man oplever sig adskilt fra de tillærte overlevelsesstrategier, man ser valgmuligheder i sit liv, og man begynder at kunne give udtryk for sine behov og sætte sunde grænser.
INGEN MIRAKLER MEN HÅB OM BEDRING
NARM-retningen har momentum for øjeblikket, fordi man både pædagogisk og psykologisk tillægger relationer, kontakt og afstemning så stor betydning. Det er mit store ønske, at flere får øje for metoden, så vi sammen kan bygge en bro over kløften mellem det, mange stadig gør i arbejdet med traumer og det, forskning viser virker.
Der er ingen mirakler at hente, når man arbejder med komplekse traumer – heller ikke med NARM.
Men denne unikke metode gør det muligt at hjælpe klienter til at kunne opleve livet på en anden måde og ikke mindst at give dem håb om, at det faktisk er muligt, at de kan få det anderledes.
LITTERATUR
Heller, L., LaPierre, A. Udviklingstraumer – Hvordan udviklingstraumer påvirker selvregulering, selvbillede og evnen til kontakt. Hans Reitzels Forlag 2014.
Maté, Gabor: When the body says no – the cost of hidden stress. Vermilion 2019.
Schottenbauer, M. A., Glass, C. R., Arnkoff, D.B., Gray, S. H. (2008). Contributions of psychodynamic approaches to treatment of PTSD and trauma: a review of the empirical treatment and psychopathology literature.
Van Der Kolk, Bessel. Kroppen holder regnskab – hjerne, psyke og krop I heling af traumer. Klim 2019
The CDC-Kaiser Permanente Adverse Childhood Experiences (ACE) Study
Komplekse traumer/C-PTSD kræver andre metoder end dem, man anvender til PTSD. Den Neuro Affektive Relationelle Model NARM er et godt bud på en sammenhængende metode.
Af: Tove Mejdahl, cand.pæd.psych.aut. og hovedlærer på NARM-uddannelsen, Jeanett Bonnichsen, cand.pæd.psych.aut. og ledende assistent på NARM-uddannelsen samt Majken Skjølstrup, cand.psych.aut. og assistent på NARM-uddannelsen.
En af de vigtigste nye diagnoser i klassifikationssystemet ICD-11 er C-PTSD (Complex Post-Traumatic Stress Disorder).
For os, der arbejder med mennesker med komplekse traumer på daglig basis, er det en glædelig nyhed, at C-PTSD endelig er blevet anerkendt som officiel diagnose. Vi ser nemlig, hvor lidelsesfuldt det kan være at leve med C-PTSD. Samtidig er det dog nedslående, at det har så lange udsigter, før diagnosen for alvor bliver taget i brug i Danmark.
For selvom WHO har meldt ud, at afløseren til det snart 30 år gamle ICD-10 træder i kraft 1. januar 2022, varer det længe, før den kliniske implementering er parat. Ifølge Dansk Psykiatrisk Selskab sker det tidligst i 2024, da hele diagnosesystemet skal oversættes, og der skal udarbejdes og afholdes undervisning i brug af ICD-11 og de nye diagnoser.
Blandt førende traumespecialister hersker der bred enighed om, at mennesker med C-PTSD har brug for behandlingsmetoder, der adskiller sig fra de metoder, der i dag bruges ved PTSD. Det er derfor vigtigt, at vi som behandlere er i stand til 1) at identificere C-PTSD, når vi møder klienter med komplekse traumer, og 2) at vi har kendskab til hvilke terapeutiske metoder, der kan hjælpe disse mennesker.
Vi ser behandlingsmetoden NARM som et rigtig godt bud på en virksom og sammenhængende metode til at arbejde med mennesker med komplekse traumer.
Hvad er komplekse traumer
Når vi taler om komplekse traumer, skal ordet ”traume” forstås i bred forstand og det dækker både over udviklingstraumer, tilknytningstraumer, emotionelle traumer, kulturelle traumer m.m.
Et af de mest almindelige tilknytnings-/udviklingstraumer kommer af mere eller mindre kronisk fejlafstemning: at man ikke er blevet set og mødt på den måde, som et lille barn har brug for. Vores hjernestrukturer er baseret på erfaring, og der etableres betydningsfuld forskel på oplevelsen af at komme ud for noget slemt og blive samlet op og trøstet over for at komme ud for noget slemt og måtte klare det selv.
Traumer i barndommen er hidtil ofte blevet overset eller undervurderet. Det betyder, at rigtig mange personer lever med indre tilstande af mangel på tryghed, mangel på selvkærlighed, vanskeligheder i relationer samt lidelsesfulde fysiske og psykiske symptomer.
Diagnosen af disse komplekse traumer har været længe undervejs. Fremtrædende profiler som psykiater Judith Herman revolutionerede allerede i begyndelsen af 90’erne forståelsen af traumer ved at introducere C-PTSD-diagnosen, der skulle uddybe forståelsen for traumers kompleksitet og skabe en differentiering fra diagnosen PTSD (Herman, J. L., 1992).
En af verdens førende traumeforskere Bessel A. van der Kolk arbejdede i årevis på at få diagnosen ”Development Trauma Disorder” (DTD) anerkendt og optaget på listen over diagnoser. Han og hans team lavede omfattende feltstudier, der underbyggede nødvendigheden af en sådan diagnose (Van der Kolk, B., 2019).
Et andet meget omtalt og omfattende studie er ”The CDC-Kaiser Permanente Adverse Childhood Experiences (ACE) Study”, der beskriver ugunstige barndomsoplevelser, som er potentielt traumatiske. Den forskning viser med al tydelighed, at belastede opvækstvilkår er forbundet med blandt andet kroniske helbredsproblemer, psykisk sygdom og stofmisbrug i voksenalderen. Uddannelse og jobmuligheder bliver også påvirket negativt, ligesom der er stor sandsynlighed for tidlig død.
En ny diagnose, der omfatter indvirkningen af sociale relationer og individets opvækstvilkår, i stedet for alene at fokusere på psykisk sygdom som en forstyrrelse i hjernen, giver således god mening.
Den rigtige diagnose
Den nye diagnose giver håb for, at mange flere mennesker kan få langt bedre behandlingstilbud, der er målrettet komplekse traumer.
Indtil nu er der en stor gruppe både børn og voksne med C-PTSD-symptomer, der har fået diagnoser som ADHD, ADD, borderline samt diagnoser indenfor autismespektret uden at diagnoserne har været fuldt dækkende for deres faktiske tilstand. Mange har ligeledes gået i langvarige behandlingsforløb uden at opleve egentlig lindring af deres lidelser. Med et større fokus på komplekse traumer kommer dette forhåbentlig til at ændre sig fremover.
Som nedenstående eksempel fra praksis viser, kan den mere komplekse forståelse af traumer åbne op for en anden type behandling, som vi håber at se meget mere af fremover.
Neuropsykolog Anne-Mette H. Knudsen noterer om hendes NARM-praksis i 2020:
”I dag skulle jeg have startet autismeudredning med en mand i 30’erne. Jeg stoppede op efter den første halve time og delte mine tanker med ham. Sagde til ham, at jeg kunne tænke mig at høre lidt til hans opvækstfamilie og de følelsesmæssige/sociale aspekter af den. Derefter skiftede samtalen helt retning: Svære brud, en far, som han selv betegnede som “narcissistisk”. Samtalen blev en fortælling om svære og usunde opvækstbetingelser for et barn. Jeg delte med ham, hvordan jeg kunne have en hypotese om, at han var blevet nødt til at udvikle nogle beskyttelsesmekanismer for at overleve følelsesmæssigt i sin barndom – mekanismer, som han nu bar videre med sig ind i voksenlivet, og som skabte de barrierer, han oplevede. Mens jeg kort delte min hypotese med ham, ændrede hans ansigt sig fuldstændig; han blev mild, og hans øjne blev våde. Han sagde: ”Jeg har jo søgt hjælp flere gange, men jeg har aldrig følt mig så genkendt som i det, du siger””.
At behandle komplekse traumer
Ifølge Ditte Darko er barndomstraumer en “statistisk sikker prædikator” for, at en klient hører til i diagnosen C-PTSD i sammenligning med PTSD-diagnosen (Darko, D., 2020).
I en artikel i psykologernes fagmagasin beskriver hun, hvordan Forsvarets Veterancenter som de første i verden er ved at udvikle en ny behandlingsform til C-PTSD, der adresserer DSO-kriterierne, som har at gøre med forstyrrelser i klientens selvorganisering.
Vi oplever et stort behov for at udvikle nye behandlingsmetoder og interventioner i forhold til C-PTSD, der netop fokuserer på arbejdet med de elementer af komplekse traumer, der ligger ud over de klassiske PTSD-symptomer. Det er dejligt, at vi i Danmark er med i front.
Der har dog heldigvis allerede over en årrække været forsket i udviklingen af mere effektive metoder i arbejdet med C-PTSD. I en artikel fra 2011 (Treatment of Complex PTSD: Results of the ISTSS Expert Clinician Survey on Best Practices) lyder konklusionen, at “multikomponente, fase-baserede tilgange vil give de største fordele” (Cloitre et al., 2011).
Det lader til netop at være en sådan multikomponent, faseorienteret metode, Forsvarets Veterancenter er ved at udforske; dog med den betydningsfulde tilføjelse, at ”klienten bliver inddraget i sin egen behandling”, hvilket man vurderer, har en klar positiv effekt. Man begynder måske hermed at forstå og inddrage betydningen af det relationelle aspekt mellem klient og terapeut i behandlingen, som vi NARM-behandlere oplever er så afgørende.
En metaanalyse og review af 51 studier (Karatzias et al., 2019) vurderer, at de klassiske behandlingsformer, TF-CBT og EMDR, som anbefales til PTSD, er utilstrækkelige til C-PTSD. I et review over frafald og de, der ikke har effekt af PTSD-behandling, (Schottenbauer et al., 2008), er det fundet, at det ikke er ualmindeligt med op til 50% frafald. Studiet anbefaler mere forskning på området, særligt i alliancens betydning i behandlingen af dem, der har relationelle traumer, samt i terapeutvariabler.
Den betydningsfulde alliance
At kigge nærmere på alliancen mellem klient og terapeut finder vi særdeles relevant.
Mennesker, der har oplevet komplekse traumer og lider af PTSD og C-PTSD, er konstant i forhøjet alarmberedskab. Netop derfor har opbygningen af en tryg terapeutisk relation, hvor terapeut og klient indgår i et ligeværdigt samarbejde, en signifikant betydning for en vellykket terapi.
PhD Helma Mair skriver med henvisning til solid forskning, at sikkerhed er en fundamental ingrediens i det terapeutiske møde, og at oplevelsen af sikkerhed i terapisituationen ikke opstår i et vakuum, men netop ud fra interaktionen mellem klient og terapeut (Mair, H., 2020).
Mange af de terapeutiske tilbud, der bliver udbudt i dag, er manualbaserede pakkeløsninger baseret primært på økonomiske hensyn. Disse løsninger forekommer helt utilstrækkelige i arbejdet med komplekse traumer og kan betyde, at klienter med komplekse traumer faktisk kan få det dårligere end før.
Et nyt feltstudie af psykolog og miljøforsker Malene Friis Andersen viser, at en stor del af de ansatte i psykiatrien laver ”skyggearbejde”. Det er arbejde, der udføres som et slags oprør mod pakkeløsningernes udvanding af fagligheden. Behandleren forlænger for eksempel sessionerne eller ser en klient hver uge, selvom pakken kun indeholder et møde hver anden uge. Der er tale om en slags ”civil ulydighed i jagten på at kunne levere en tilstrækkelig kvalitet og også opnå faglig tilfredsstillelse” (Toft, N., 2021). Psykologer ved godt, at god faglighed indebærer, at der opbygges en bæredygtig terapeutisk alliance, og det er især den, der bliver udfordret i pakkeløsningerne.
Stor efterspørgsel efter NARM
Netop den terapeutiske alliance er afgørende i NARM-metoden.
NARM er en hurtigtvoksende behandlingsmetode, som specielt er udviklet til arbejdet med
DSO-kriterierne, der omfatter negativ selvvurdering, forstyrret affektregulering og vanskeligheder med relationer. Siden bogen ”Healing Developmental Trauma”, der præsenterer metoden, udkom i 2012, er den oversat til mere end 10 sprog, og der udbydes NARM-uddannelser i 14 lande, hvor behandlere fra hele verden deltager. På under 10 år er opmærksomheden omkring NARM vokset helt enormt, og efterspørgslen bliver kun større.
I Danmark har vi også over de seneste år oplevet en stigende efterspørgsel fra både fagfolk og klienter, og vi er ikke i tvivl om, at NARM har fat i noget essentielt. Metoden rammer både velkendte hverdagsudfordringer, som mange lever med i deres dagligdags liv og relationer, men også de klienter, som i årevis hverken har følt sig mødt eller forstået i de tilgængelige diagnostiske rammer.
Ser vi på de specifikke symptomer for diagnosen C-PTSD, bliver det tydeligt, at NARM helt specifikt er udviklet til at arbejde med DSO-kriterierne, som er forbundet med C-PTSD:
| NARM (Healing Developmental Trauma, 2012) | C-PTSD (ICD-11, 2018) |
| Selvregulering | Forstyrret emotionsregulering |
| Selvbillede | Negativ selvforståelse |
| Evnen til kontakt | Forstyrrelse i relationen til andre |
For at få diagnosen C-PTSD skal klienten ud over DSO-kriterierne opfylde kernesymptomerne fra PTSD–diagnosen: Genoplevelse, undgåelse og forøget alarmberedskab.
NARM er ikke blot en eksisterende metode, der er blevet tilpasset arbejdet med
C-PTSD, men er netop bygget op omkring forståelsen af komplekse traumer. Forespørgsler blandt terapeuter, der har taget NARM-uddannelsen, viser da også, at de oplever metoden som særdeles effektiv i arbejdet med symptomer forbundet med komplekse traumer (www.narmtraining.com/resources).
NARM-metoden er så ny, at den endnu ikke er evidensbaseret, men den er i høj grad evidens-informeret, ligesom den også er traume-informeret. Det amerikanske NARM Training Institute har stort fokus på at få iværksat forskning om effekten af NARM-metoden. Vi venter spændt på at se, hvad kommende studier vil vise over de næste år.
Da NARM allerede nu i praksis har vist sig at være en yderst effektiv behandlingsmetode, vil den derfor kunne være et rigtigt godt alternativ til de manualbaserede behandlingspakker, som ikke kun findes i psykiatrien, men er normen på rigtig mange områder i vores samfund.
En kompleks metode
I NARM er fokus i en samtidighed på kognition, emotion og krop, og tilgangen er psykodynamisk funderet. NARM-terapeuten er optaget af klientens relationelle liv og ikke mindst den terapeutiske relation, som den udfolder sig i en her-og-nu-proces.
NARM står for:
N = Neuro: henviser til den psyko-fysiske enhed og betydningen af et velfungerende nervesystem.
Nyere forskning peger på, at chok- og udviklingstraumer skader evnen til emotionel og autonom selvregulering, hvilket på sigt kan føre til alvorlige kroniske sygdomme og tidlig død.
I NARM arbejdes med ”Somatisk Mindfulness”, der understøtter klientens evne til at kunne følge den organiske proces, som den udfolder sig i nuet.
A = Affektive: henviser til hvordan vi håndterer vores følelser.
Symptomer på følelsesmæssig dysregulering er, når vi ikke kan mærke vores følelser, når følelserne overvælder os, og når grundstemningen er tung og trist og vores problemer forbliver uløste.
I NARM understøttes klientens kapacitet til at kunne rumme og håndtere intensiteten i stærke følelsesmæssige udtryk. De stærke følelser har dermed en mulighed for at blive mødt, færdiggjort og komme til en afslutning i stedet for at blive undertrykt eller fraspaltet.
R = Relationer: De relationer, vi har indgået i som børn, har afgørende indflydelse på vores partnervalg, forældre-barn-dynamikken i den familie vi selv har skabt, kontakten til venner og kolleger og på hvad der sker i mødet mellem klient og terapeut.
Vi ved fra tilknytningsteorien, hvor stor betydning vores tidligste relationer har for identitetsdannelsen, og for om vi føler en naturlig tryghed og sikkerhed i mødet med vores omverden. Barnet lærer evnen til selvregulering gennem moderen eller en anden primær omsorgsperson.
Den tidligste tilknytning er livsvigtig for barnet, og netop fordi den er livsvigtig, vil barnet automatisk opgive eller fraspalte sine kernebehov i forbindelse med fejlafstemning, svigt eller overgreb for at bevare sin tilknytningsrelation.
For at kunne overleve tidlige traumer, vil vi som mennesker udvikle adaptive overlevelsesstrategier, som det kaldes i NARM. Overlevelsesstrategierne er ofte dem, der forhindrer os i at indgå i balancerede relationer senere i livet.
I NARM-terapien arbejder vi både med relationen mellem klient og terapeut, og endnu mere væsentligt, med klientens relation til sig selv og omverden.
M = Model: I NARM opererer vi med fem udviklingsmæssige livstemaer eller kernebehov. På dansk kalder vi dem: kontakt, afstemning, tillid, autonomi og kærlighed/seksualitet.
Man kunne kalde dem universelle eller arketypiske temaer, som alle mennesker bliver præget og udfordret af gennem deres udvikling. Til hvert udviklingstema hører centrale ressourcer, der er afgørende for evnen til selvregulering og vores evne til at være i kontakt.
Hvis de fem kernebehov ikke bliver mødt godt nok under opvæksten, udvikler barnet overlevelsesstrategier, som har til formål at beskytte den livsvigtige tilknytningsrelation til forældrene.
I NARM-terapien bruger vi de centrale kernebehov til at forstå og støtte klienten i at genskabe kontakt til de autentiske, sunde ressourcer i klienten.
Den kliniske og terapeutiske proces i NARM bygges op på fire søjler:
Dette understøtter opblødning af gamle identifikationer, integration og reorganisering.
NARM er med andre ord en kompleks metode at lære. Men komplekse traumer kræver en mangefacetteret tilgang, som NARM-terapien netop er kendetegnet ved. Som en klient beskriver NARM-terapien:
”Når jeg forlader terapirummet, føler jeg mig mere handlekraftig og modig. Ved at få udvidet det følelsesmæssige spektrum, har det givet mig ressourcerne til at navigere i mine følelser og dermed handle anderledes på tingene. Terapien øger fokus på mine egne evner netop via samtalen. Og det er det, der er givende i terapien; at der er fokus på mine ressourcer og kvaliteter – ikke diagnoser, udfordringer eller begrænsninger. De kan blot være et afsæt for samtalen. Det gør også, at effekten af terapien smitter af på alle områder i mit liv og ikke kun specifikke situationer. Hvor jeg tidligere kun havde farverne hvid, sort og grå på den følelsesmæssige palette, så er den nu fyldt med farver. Og vigtigst af alt: det er mig, der styrer penslen”.
I NARM har vi stort fokus på den overføring og modoverføring, som opstår i den psykodynamiske proces. Derudover har vi også en bevidst opmærksomhed på at skabe et ligeværdigt forhold til klienten, hvor samarbejdet om den terapeutiske proces foregår “voksen til voksen”.
Alt for mange behandlere kommer til at tage et overansvar for, hvad klienten får ud af sin terapi. De arbejder så hårdt på at fikse klienten, at det faktisk nogle gange kan virke stik imod hensigten. Der opstår nemlig et magtforhold, hvor klienten kan komme i barnetilstand i forholdet til terapeuten, og derfra er det svært selv at tage tilstrækkeligt ansvar for sin egen helingsproces.
Netop for at undgå at terapeuten får en position som den, der ved bedst, afholder man sig som NARM-terapeut fra at komme med vurderinger, tolkninger og gode råd. For NARM-terapeuter er den vigtigste terapeutiske tilgang at være nærværende og tilstede med en nysgerrig og åben indstilling. Som en klient udtrykker det:
“NARM-terapi adskiller sig fra andre terapiformer, jeg har prøvet (eks. kognitiv adfærdsterapi). I NARM-terapien udleveres der ikke værktøjer, som efterfølgende skal afprøves i “den virkelige verden” og følges op på. I NARM-terapien falder brikkerne på plads i selve terapirummet og i samtalen – og processen fortsætter, efter jeg har forladt terapirummet, uden jeg aktivt gør noget. Det fjerner følelsen af at skulle præstere og få lektier for og dermed frygten for at fejle. NARM-terapien er en mere dybdegående og helhedsorienteret terapiform, da den integrerer både følelser og krop. Det giver en oplevelse af, at der bliver gjort plads til følelserne i kroppen, og de først får lov til at fylde og hvirvle – for derefter at bundfælde. De følelser, som jeg tidligere har undgået eller undertrykt, finder lige pludselig hjem”.
Der er ingen mirakler at hente, når man arbejder med komplekse traumer – heller ikke med NARM.
Men det er med denne unikke metode muligt at hjælpe klienter til at kunne opleve livet på en anden måde uden overdreven skam, selvhad og konstant selvkritik og ikke mindst at give dem håb om, at det faktisk er muligt, at de kan få det anderledes.
Dermed er NARM et relevant bud på en effektiv metode, der kan hjælpe mennesker, som har oplevet komplekse traumer, og som er kvalificerede til at få diagnosen C-PTSD, når den endelig bliver taget i brug om nogle år.
Kilder:
Cloitre, M., Courtois, C. A., Charuvastra, A., Carapezza, R., Stolbach, B. C., Green, B.L. Treatment of Complex PTSD: Results of the ISTSS Expert Clinician Survey on Best Practices. Journal of Traumatic Stress, Vol. 24, No. 6, December 2011, pp. 615–627.
Darko, D. (2020). Magasinet P, Nr. 08 / 2020. Dansk Psykolog Forening.
Heller, L., LaPierre, A. (2012) Healing Developmental Trauma. How Early Trauma Affects Self Regulation, Self Image, and the Capacity for Relationships. North Atlantic Books.
Herman, J.L. (1992). Trauma and recovery: The aftermath of violence – from domestic abuse to political terror. New York: Basic Books.
Karatzias, T., Murphy, P., Cloitre, M., Bisson, J., Robers, N., Shevlin, M., Hyland, P., Maercker, A., Ben-Ezra, M., Coventry, P., Mason-Roberts, S., Bradley, P., Hutton, P. (2019). Psychological interventions for ICD-11 complex PTSD symptoms: systematic review and meta-analysis.
Maercker, A. (2021). Development of the new CPTSD diagnosis for ICD-11.
Mair, H. (2020). Attachment safety in psychotherapy. https://doi.org/10.1002/capr.12370
Schottenbauer, M. A., Glass, C. R., Arnkoff, D.B., Gray, S. H. (2008). Contributions of psychodynamic approaches to treatment of PTSD and trauma: a review of the empirical treatment and psychopathology literature.
Toft, N. (2021). Magasinet P, Nr. 01 / 2021. Dansk Psykolog Forening.
Van Der Kolk, B. (2019). Kroppen holder regnskab. Klim.
The CDC-Kaiser Permanente Adverse Childhood Experiences (ACE) Study.
Artiklen kan også læses hos Dansk Psykolog Forening her.
Denne hjemmeside bruger cookies for at fungere optimalt. Ved at bruge denne hjemmeside, accepterer du vores brug af cookies på hjemmesiden. Læs mere om cookiepolitikken her